Rest of the code....it was too long lol
Code:
<div id="container">
<div id="form">
<?php
if (!empty($error)) {
echo '<p class="error"><strong>Uw bericht is niet verstuurd<br/> De volgende fout(en) zijn opgetreden:</strong><br/>' . $error . '</p>';
} elseif (!empty($success)) {
echo $success;
}
?>
<form action="testcleanwphp.php" method="post" enctype="multipart/form-data" name="form1" id="form1">
<h1>Inschrijving ... 2014</h1>
<h2>Inschrijving sluit: 11-05-2014</h2>
<p>
<label>
Ras:
<input type="radio" name="ras" value="Papillon" id="ras_0" />
Papillon</label>
<label>
<input type="radio" name="ras" value="Phalène" id="ras_1" />
Phalène</label>
<label for="kleur">Kleur:</label>
<input type="text" name="kleur" id="kleur"/>
<label for="geslacht">Geslacht:</label>
<input type="text" name="geslacht" id="geslacht" />
</p>
<p>
<label for="naamhond">Naam v/d Hond:</label>
<input name="naamhond" type="text" id="naamhond" size="50" maxlength="50" />
</p>
<p>
<label for="stamboom">Stamboom Nummer:</label>
<input type="text" name="stamboom" id="stamboom" />
<label for="geboorte">Geboortedatum:</label>
<input name="geboorte" type="text" id="geboorte" />
</p>
<table width="800" border="0" cellpadding="5">
<tr>
<td width="55">Klasse:</td>
<td width="265"><p>
<label>
<input type="radio" name="klasse" value="Babyklasse" id="klasse_0" />
Babyklasse: 4-6 maanden</label>
<br />
<label>
<input type="radio" name="klasse" value="Puppyklasse" id="klasse_1" />
Puppyklasse: 6-9 maanden</label>
<br />
<label>
<input type="radio" name="klasse" value="Jeugdklasse" id="klasse_2" />
Jeugdklasse: 9-18 maanden</label>
<br />
<label>
<input type="radio" name="klasse" value="Tussenklasse" id="klasse_3" />
Tussenklasse: 15-24 maanden</label>
<br />
</p></td>
<td width="442" valign="top"><p>
<label>
<input type="radio" name="klasse" value="Openklasse" id="klasse_4" />
Openklasse: vanaf 15 maanden</label>
<br />
<label>
<input type="radio" name="klasse" value="Kampioensklasse" id="klasse_5" />
Kampioensklasse*: vanaf 15 maanden</label>
<br />
<label>
<input type="radio" name="klasse" value="Fokkersklasse" id="klasse_6" />
Fokkersklasse</label>
<br />
<label>
<input type="radio" name="klasse" value="Veteranenklasse" id="klasse_7" />
Veteranenklasse: vanaf 8 jaar</label>
<br />
</p></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">*Kampioenstitel dient bijgesloten te worden, indien dit niet gebeurt zal de hond in de Openklasse ingeschreven worden!</td>
<td valign="top"><label for="kampioentitel">Titel toevoegen: </label>
<input type="file" name="kampioentitel" id="kampioentitel" /></td>
</tr>
</table>
<p>
<label for="fokker">Naam Fokker:</label>
<input name="fokker" type="text" id="fokker" size="80" maxlength="80" />
</p>
<p>
<label for="vader">Vaderhond:</label>
<input name="vader" type="text" id="vader" size="50" maxlength="50" />
</p>
<p>
<label for="moeder">Moederhond:</label>
<input name="moeder" type="text" id="moeder" size="50" maxlength="50" />
</p>
<p>
<label for="initialen">Voorletters eigenaar:</label>
<input type="text" name="initialen" id="initialen" />
<label for="eigachternaam">Achternaam:</label>
<input name="eigachternaam" type="text" id="eigachternaam" size="50" maxlength="50" />
</p>
<p>
<label for="minitialen">Voorletters Mede-eigenaar:</label>
<input type="text" name="minitialen" id="minitialen" />
<label for="meigachternaam">Achternaam:</label>
<input name="meigachternaam" type="text" id="meigachternaam" size="50" maxlength="50" />
</p>
<p>
<label for="adres">Straat:</label>
<input name="adres" type="text" id="adres" size="50" maxlength="80" />
<label for="huisnr">Huisnr.:</label>
<input type="text" name="huisnr" id="huisnr" />
</p>
<p>
<label for="postcode">Postcode:</label>
<input type="text" name="postcode" id="postcode" />
<label for="woonplaats">Woonplaats:</label>
<input name="woonplaats" type="text" id="woonplaats" maxlength="30" />
<label for="land">Land: </label>
<input type="text" name="land" id="land" />
</p>
<p>
<label for="telefoon">Telefoon:</label>
<input type="text" name="telefoon" id="telefoon" />
<label for="email">e-Mail:</label>
<input name="email" type="text" id="email" size="50" />
</p>
<p>
<label for="peradres">Per Adres**:</label>
<input name="peradres" type="text" id="peradres" size="80" maxlength="100" />
<br />
</p>
<table width="800" border="0" cellpadding="5">
<tr>
<td colspan="15" align="center" valign="top">** In geval van een verzendadres/ per adres is de persoon op dit adres mede verantwoordelijk voor het betalen van het inschrijfgeld.</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="15" align="center" valign="top"><p>Inschrijfgeld: (Gelieve bij één van uw inschrijvingen de aantallen + totaalprijs in te vullen!)<br />
</p>
<table width="697" border="0" cellpadding="5">
<tr>
<td width="153">1e Hond***:</td>
<td width="256"><input type="text" name="eerstehond" id="eerstehond" />
x €22,50</td>
<td width="250">=
<input type="text" name="eerstetotaal" id="eerstetotaal" /></td>
</tr>
<tr>
<td>2e Hond, enz.:</td>
<td><input type="text" name="verderehond" id="verderehond" />
x €17,50</td>
<td>=
<input type="text" name="tweedetotaal" id="tweedetotaal" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Baby- & Puppyklasse:</td>
<td><input type="text" name="babypup" id="babypup" />
x €10,-</td>
<td>=
<input type="text" name="derdetotaal" id="derdetotaal" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Koppelklasse:</td>
<td><input type="text" name="koppelklas" id="koppelklas" />
x €0,-</td>
<td>=
<input type="text" name="viertotaal" id="viertotaal" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Naam v/d Honden:</td>
<td colspan="2"><label for="koppelhond1">1e Hond Koppel:</label>
<input type="text" name="koppelhond1" id="koppelhond1" />
<br />
<label for="koppelhond2">2e Hond Koppel:</label>
<input type="text" name="koppelhond2" id="koppelhond2" /></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">***Als lid van de PPVN: €2,50 korting op een eerste hond. (LET OP!: Dit geld niet voor baby's en puppy's!!)</td>
</tr>
<tr>
<td><label for="juniorhandler">Juniorhandling</label></td>
<td><input type="text" name="juniorhandler" id="juniorhandler" />
x €0,-</td>
<td>=
<input type="text" name="vijftotaal" id="vijftotaal" /></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" align="right"><label for="totaal">Totaal:</label></td>
<td>=
<input type="text" name="totaal" id="totaal" /></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3"><label for="naamjh">Naam/Leeftijd Juniorhandler:</label>
<input name="naamjh" type="text" id="naamjh" size="30" maxlength="50" />
<input type="text" name="leeftijdjh" id="leeftijdjh" /></td>
</tr>
</table>
<table width="697" border="0" cellpadding="5">
<tr>
<td width="437" valign="top"><p><strong>Betaling:<br />
</strong><br />
Rabobank: <br />
IBAN: NL56 RABO 0151 5744 48 BIC: RABONL2U<br />
T.n.v. PPVN<br />
Beschrijving: Naam + Hondennamen<br />
<br />
</p>
<strong>Het bedrag dient tegelijkertijd met inzenden van het formulier te worden betaald </strong></td>
<td width="237" valign="top"><strong>Contact:</strong>
<p>Secretariaat: <br />
xxxxr<br />
xxxxx<br />
xxxxx<br />
<a href="xxxxx">xxxxx</a></p>
<p>Penningmeester:<br />
xxxxxxx<br />
xxxxx<br />
xxxxx<br />
<a href="xxxxl">xxx</a><br />
</p></td>
</tr>
</table></td>
</tr>
</table>
<p>
<input type="checkbox" name="akkoord" id="akkoord" />
<label for="akkoord">Ik ga akkoord met de bijzondere voorwaarden<br />
</label><br />
<input name="submit" type="submit" value="Verzend Inschrijfformulier" />
</p>
</form>
</div>
</div>
</body>
</html>
Bookmarks